suikerziekte en laagkoolhydraat dieet - 24 December 2011 13:01

Hier vindt u een artikele dat ik met twee huisartsen schreef over het koolhydraatarme dieet en diabetes type 2. De teksten zijn bedoeld voor diabetesbehandelaren, maarvoor de geinteresseerde leek misschien ok interessant.

Leefstijlmaatregelen en laag koolhydraatdieet dieet zijn effectief in de behandeling van obese patiënten met type 2 diabetes mellitus

Sietse van Turennout, Gerda Bruinsma, Frank van Berkum

Inleiding

Het doel van de behandeling van DM2 is niet alleen klachten en symptomen te verminderen, maar ook complicaties op lange termijn te voorkomen[1]. Overgewicht en voeding zijn niet alleen belangrijkere factoren in het ontstaan van DM2[2], maar overgewicht en te veel voeding leiden bij manifeste DM2 ook tot een verminderde glycemische controle[3]. Leefstijlmaatregelen zoals een combinatie van dieet en lichaamsbeweging verlagen het risico voor het ontstaan van DM2[4]. Deze interventies leiden ook tot betere bloedsuikers[5] en vermindering van het medicatiegebruik en tot kostenbesparing als er al een manifeste DM2 bestaat[6]. De resultaten op langere termijn van de  behandelingen  blijken  tegen te vallen.  Hoewel er allerlei nieuwe behandeltechnieken ontwikkeld zijn om blijvend gewichtsverlies te bevorderen[7] [8], is de kans daarop gering[9] [10] [11].  Dit leidt bij zowel de patiënt als de behandelaar tot nihilisme en passiviteit.  Uiteraard is het adviseren van meer beweging (en sporten) een belangrijke therapeutische optie, maar valt buiten het bestek van dit artikel. Wij beschrijven in dit artikel 3 patiënten die na 2 jaar nog gunstige resultaten vertoonden op dieetaanpassingen door koolhydraatbeperkingen en milde eiwitverrijking en geven de resultaten weer van ons literatuuronderzoek over dieetinterventies bij DM2.

Casus

De eerste patiënt die we bespreken is een 58-jarige man met adipositas, hypertensie, hypercholesterolemie en sinds 3 jaar DM2. Hij heeft perifeer vaatlijden met claudicatio intermittens. Hij noemt zichzelf een levensgenieter en diverse dieetpogingen zijn niet gelukt. Voor aanvang van een  koolhydraatbeperkt dieet (20 g Koolhydraten, KH per dag), was zijn gewicht 115 kg  bij een lengte van 1,78 m. (Body Mass index, BMI 36,3 kg/m²). Hij had bij aanvang een Hb1Ac van 10%,en een nuchtere glucose bedroeg 8 mmol/l. Zijn medicatie bestond uit metformine 1dd 500mg, glimepiride 4 mg en glargine 64 E eenmaal daags. Na 1 week dieet, daalden zijn bloedsuikers zo fors dat hij diende te stoppen met de insuline. Na 3 maanden was hij 5 kg afgevallen, zijn lage bloedsuikers waren aanleiding tot het stoppen van alle diabetesmedicatie.  Dit motiveerde hem om het dieet te continueren.  Na een jaar is hij 25 kg afgevallen  (BMI  28,4 kg/m²) en het HbA1c is gedaald tot 6.0 % en het nuchtere glucose  bedraagt 5,5 mmol/l. Zijn lipiden zijn tijdens gebruik van een statine niet veranderd. Hij geeft aan dat dit dieet geen hongergevoelens geeft en zelfs voor hem als Bourgondiër goed vol te houden  is. 

De tweede patiënt is een  68-jarige man. Hij heeft sinds 13 jaar hypertensie, DM2 en als jongeman leed hij al aan overgewicht. Voor aanvang van een  koolhydraatbeperkt (20 g KH per dag) en licht eiwitverrijkt (circa 100 gram eiwit per dag) dieet was zijn gewicht 105 kgbij een lengte 1,65 m(BMI 38,6 kg/m²). Bij aanvang was zijn HbA1c  7,6% en het nuchtere glucose bedroeg 10.8 mmol/l. Zijn medicatie bestond uit metformine 2 daags 1000 mg en een basaal bolus schema met totaal 140 E insuline per dag. Na het starten van het dieet  daalde de insulinebehoefte aanzienlijk, en uiteindelijk  werd de insuline afgebouwd. Daarna verdwenen zijn hypoglycemiën.  Patiënt voelde zich door de goede resultaten gemotiveerd om door te gaan met het dieet. Na 3 maanden was hij 15 kg afgevallen. Na een half jaar was zijn gewicht gedaald tot 80 kg (BMI 29,4 kg/m² ).  Zijn HbA1c is gedaald tot 6,1 %, terwijl het nuchtere glucose 5,7 mmol/l bedroeg. De orale diabetesmedicatie en antihypertensiva konden worden gestaakt. Iedere week  werden de KH in het dieet met 15 gram per dag verhoogd. Twee jaar later blijkt  zijn gewicht constant gebleven en zijn de glucosewaarden acceptabel zonder medicatie. Hij voelt zich fit en vindt het goed vol te houden en kiest ervoor het dieet te continueren.

De derde patiënt is een 63-jarige man die sinds 16 jaar bekend is met DM2, hypertensie en hypercholesterolemie. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een hartinfarct en een CVA. Hij  heeft meerdere pogingen gedaan om af te vallen, echter altijd  zonder resultaat. Bij aanvang van een koolhydraatbeperkt dieet bestaande uit 20g KH per dag was zijn gewicht 129 kgen had hij een BMI van 38,5 kg/m². Hij gebruikte op dat moment al 12 jaar insuline. De dosering bij start van het dieet is 280 E insuline per dag en  hij gebruikte 3 maal daags 1000 mg metformine  naast cholesterolmedicatie  en antihypertensiva . Zijn laboratoriumresultaten waren als volgt: HbA1c 7,3%,  nuchtere glucose 8,5mmol/l,  Triglyceriden (TG)  4,2 mmol/l,  HDL-cholesterol 0,6 mmol/l en LDL-cholesterol 1,1 mmol/l.

Na  drie maanden is hij 20 kgafgevallen  (BMI 33,1 kg/m²)  en zijn de insuline en antihypertensiva gestaakt. De metformine is verlaagd naar 3 daags 500 mg. De laboratoriumwaarden zijn dan als volgt: HbA1c 7,0%, nuchtere glucose  6,9 mmol/l, TG 1,3 mmol/l, HDL 0,7 mmol/l en LDL1,7 mmol/l. Na 1 jaar is hij 32 kg afgevallen (BMI 29,3 kg/m²). Inmiddels zijn we 2 jaar verder en is hij iets aangekomen tot102 kg. terwijl de hoeveelheid KH in zijn voeding is opgehoogd  tot 60-100g/dag (1-2 boterhammen, fruit, portie muesli en 2 aardappeltjes per dag). De patiënt voelde zich bij aanvang van het dieet pafferig en futloos. Nu heeft hij veel meer energie en zin om iets te ondernemen.  Hij kan zijn huidig dieet prima volhouden en heeft geen hongergevoel.

Samenstelling dieet

Een gemiddeld Nederlands dieet bevat circa 50% koolhydraten, 35% vet en 15% eiwit, uitgedrukt als procenten van de totale energie-inname per dag, zogenaamde En%. Men spreekt van een energiebeperkt dieet als dit circa 600 kcal per dag minder bevat dan de berekende caloriebehoefte. Dit dieet type is in Nederland gebaseerd op de Richtlijn Goede Voeding[12]. Het koolhydraatbeperkte dieet wat ook de bovengenoemde patiënten gebruikt hebben, bevat circa 1200 Kcalorieën per dag,  20 tot 30 gram KH en een hoeveelheid eiwit die gebaseerd is op het lichaamsgewicht, namelijk 1,0 tot 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag. Strikt genomen is dit dus een milde eiwitverrijking tijdens de dieetfase. Anders gezegd: de vetten en KH (de brandstoffen) worden verminderd tijdens de dieetfase, terwijl de eiwitten (de bouwstoffen) op peil worden gehouden of op een hoog normaal niveau worden gebracht[13]. Het absolute aantal grammen vet van het toegepaste dieet bedraagt circa80 gram per dag (normaal ongeveer100 gram per dag). Men spreekt van een koolhydraatbeperkt dieet als koolhydraten minder dan 45 energieprocenten van het dieet uitmaken. Wanneer het dieet minder dan 10 En% (of minder dan20 gram) koolhydraten per dag bevat, spreekt men van een ketogeen dieet of een “very low carbohydrate diet”.  

Aanpassen van de insulinetoediening en de hoeveelheid orale bloedsuikerverlagende medicatie is meestal noodzakelijk tijdens dit dieet om hypoglycemiën te voorkomen[14]. Reeds bij aanvang dient de insuline toediening te worden verminderd of de orale bloedsuiker verlagende medicatie te worden gereduceerd³⁰. Onze ervaring is dat patiënten met DM2 die nog maar 3-6 jaar insuline gebruiken, een mild overgewicht hebben (20-30 kg), een buikomvang hebben van meer dan 120 cm en een hoge insulinebehoefte hebben (meestal meer dan 120 eenheden per dag) in het algemeen gunstig reageren op een koolhydraatarm dieet. In combinatie met het vervangen van insuline door liraglutide werden in een klein, kortlopend onderzoek goede resultaten beschreven, de deelnemers vielen 10% lichaamsgewicht af en het HBA1c daalde van 9% naar 6,7%[15]. Ook wordt er een positief effect beschreven van een koolhydraatbeperkt dieet bij mensen met een metabool syndroom, zonder evidente DM2[16].

Discussie

Leefstijl en dieet

Leefstijl- en dieetinterventies kunnen bij een hoog risicogroep het optreden van DM2 vertragen. Dit is fraai aangetoond in het Diabetes Prevention Program, een gestructureerd gedragstherapeutisch programma, aangevuld met een  laag calorisch, laag vet dieet en een gematigd inspanningsprogramma. Deze studie toonde aan dat deelnemers 7% van hun lichaamsgewicht kunnen verliezen in het eerste jaar en zij wisten dit te stabiliseren (rond de 5%) in de daarop volgende 3 jaren. Belangrijker was de verminderde incidentie in diabetes van 58% bij deelnemers met een verhoogd risico op diabetes[17].  Ook bij reeds manifeste DM2 is er met dieet- en leefstijlinterventies veel winst te boeken. Jazet toonde aan dat een deel van de door haar geteste patiënten met DM2, die op een zeer streng dieet werden geplaatst (Very Low Caloric Diet (VLCD), 450 kcal/dag), binnen twee dagen geen bloedsuikerverlagende therapie meer nodig hadden en dat slechts 5 % verlies van hun overwicht de insulinegevoeligheid aanzienlijk verbeterde[18]. Het gewichtsverlies leidde ook tot een daling van het HbA1c.  Men kan de gewichtsreductie via de volgende formule omrekenen in verbetering van het HbA1c:  HbA1C verandering = 0.11 x (gewichtsverandering in kg) + 0.18[19]. Dus als een type 2 diabeet 10 kg lichaamsgewicht verliest in een jaar, daalt het HbA1C  0,92 %.

Koolhydraatbeperking

Naast het effect van de calorierestrictie en het gewichtsverlies speelt de voedingssamenstelling waarschijnlijk ook een rol. Koolhydraat-restrictieve diëten hebben een gunstige effect op het gewicht, buikomvang de bloeddruk[20] [21]. Bovendien zijn er positieve effecten op diverse risicofactoren en ontstekingsdeterminanten beschreven[22]. Een van de meest opvallende effecten van een koolhydraat-restrictief dieet is de daling van de TG met wel 40-70%[23] [24] en een geringe stijging van 12%  van het HDL-cholesterol[25] [26]. Er wordt verondersteld het effect op deze determinanten groter is naarmate de koolhydraatbeperking sterker is[27]. Opmerkelijk is het feit dat het gunstige effect van deze diëten op de parameters van het metabool syndroom al optreedt voordat er sprake is van gewichtsverlies[28] [29]. Er zijn sterke aanwijzingen dat de genexpositie en of  insulineresistentie bepalend is of een type dieet effectiever is dan een ander dieet op het resultaat van het gewichtsverlies [30] [31]. Effecten op het totale LDL en de vrije vetzuren zijn mogelijk ongunstiger dan bij een vetarm dieet[32]. Echter, de effecten op de grootte van de LDL-deeltjes (hoe kleiner, hoe atherogener) blijken met een koolhydraatarmdieet weer wat gunstiger zijn[33]

Een gematigde reductie van het koolhydraatgehalte (van 60 naar 40 En%) leverde geen significante resultaten op[34], terwijl het verder verminderen van de koolhydraatinname (minder dan 25 En% [35]) of nog lager (ongeveer 20 gram koolhydraten per dag,  5 En%) wel leidde tot een verbetering van de glucosewaarden bij patiënten met DM2 [36] [37]. De diëten bestaande uit een extreme restrictie van koolhydraten (tot maximaal 20-30 gram per dag) en vaak ook een hogere eiwit- en vetinname en vertonen iets betere resultaten op het gewichtsverlies (hoewel niet altijd significant) in vergelijking met de traditionele diëten[38] [39] [40].  De positieve resultaten worden niet in alle studies bevestigd[41]. Meer informatie hierover vindt u in het review van Accurso[42]. De American Diabetes Association (ADA) geeft als advies dat koolhydraatrestrictieve  diëten kunnen worden ingezet voor DM2 gedurende een jaar¹.  De Nederlandse CBO consensus obesitas vermeldt op pagina 73 dat koolhydraatarme diëten en/of eiwitrijke diëten bij patiënten met een insuline-ongevoeligheid of insulineresistentie betere resultaten vertonen[43]. Recentelijk is aangetoond dat de effecten van macronutriënten op diverse metabole processen afhankelijk is en zelfs kan worden voorspeld op basis van genanalyses[44].

Ook een verlaging van de glycemische index (GI) en glycemische load  (GL) leveren een geringe maar klinisch relevante bijdrage aan een betere glycemische regulering (Hba1c daalt met 0,18% in de hoog GI groep en met 0,50% in de laag GI-groep)[45] [46].

Bij een langdurig gebruik van een dieet met een laag koolhydraat-gehalte en een hoog percentage aan dierlijke vetten zou mogelijk op de langere termijn een verhoogd risico op mortaliteit bestaan[47] [48] [49]. Ook zou een dieet met te weinig vezels het risico op sommige kwaadaardige aandoeningen verhogen[50].  Bij het Mediterrane dieet , diëten met een lage GI of GL en eiwitrijke diëten met een hoog percentage aan groenten ziet men deze effecten niet en is de kans op kanker eerder kleiner, terwijl het Mediterrane dieet ook een significante reductie in sterfte laat zien[51] [52] [53] [54] [55] [56]. Het effect op de vaatwand van koolhydraatarme en vetrijke diëten (20% verzadigd vet) is mogelijk ongunstig, recentelijk is aangetoond dat de flow-mediated dilatation (een echografisch gemeten maat voor de gezondheid van de vaatwand) verminderd op dit type dieet[57].

Het dieet dat door ons beschreven patiënten werd gebruikt, bestond uit een koolhydraatbeperking in de eerste 10-12 weken van 20 tot 30 gram per dag. De KH die gebruikt werden in deze weken kwamen voor het grootste deel uit de grote hoeveelheid dagelijkse groenten (200-300 gram per dag). Na 10 weken werd de KH dosis langzaam opgevoerd (iedere week 15 gram KH per dag extra, opgeleide van het gewicht en de glycemische regulatie) met KH met een lage GI zoals volkorenbrood en zilvervliesrijst. Het dieet bevat circa 20% minder vet dan het gemiddelde Nederlandse dieet[58] en meer onverzadigde vetten. Het eiwitgehalte bedraagt circa 100 gram per dag (er wordt gestreefd naar een eiwitinname tussen de 1,0 tot 1,2 gram eiwit  per kilogram lichaamsgewicht per dag)

Eiwitten

Ook  kunnen extra eiwitten in het dieet gunstig werken op de insulinesecretie en daardoor ontstaat een verbetering van de glycemische controle[59]. Eiwitten voor of tijdens koolhydraatinname leiden tot een drie- a viervoudige verhoging van de de novo insuline secretie, dit is het zogenaamde insulinotrope effect van bepaalde eiwithydrolysaten. Gunstige effecten op de glycemische controle door verhoging van de eiwitinname zijn beschreven in een relatief kleine en kortdurende studie[60]. Eiwitrijke voeding (1-1,2 gram eiwit/kg lichaamsgewicht) leidt tot een sneller verzadigingsgevoel bij eenzelfde calorie-inname[61], een hogere energieverbruik[62] en tot een beter gewichtbehoud na afvallen[63]. Uiteraard dient men bij patiënten met een verminderde nierfunctie geen eiwitverrijking toe te passen.

Conclusie

De  behandeling van DM2 bestaat voor belangrijk deel uit dieet- en leefstijlaanpassingen. Daarnaast kan een dieet met een verminderde hoeveelheid KH of KH met een lagere GI (minder geraffineerde suikers) gunstige resultaten opleveren wat de glucoseregulatie betreft. Bovenstaande praktijkervaringen gecombineerd met gegevens uit de literatuur hebben ons nogmaals duidelijk gemaakt dat het effect van leefstijlaanpassingen groot kan zijn. Het effect van koolhydraatarm diëten (in vergelijking met vetarme diëten) lijkt het grootst bij patiënten met overgewicht met insulineresistentie. Recente studies wijzen op de interacties tussen macronutriëntsamenstellingen en onze genen. Misschien dat het binnenkort mogelijk is om op basis van metabole en/of genetische profielen een individueel advies te geven met welk dieet het beste resultaat kan worden bereikt. Vooralsnog zijn zowel het vetarme als het koolhydraatarme dieet inzetbaar in de strijd tegen overgewicht en een betere regulering van de DM2.  

De behandeling van DM2 bestaande uit leefstijlaanpassingen blijkt soms onverwacht effectiever dan menig medicamenteuze interventie.

Referenties